醫(yī)療保障基金是人民群眾的“救命錢”，關(guān)系參保群眾的切身利益，涉及千家萬戶的幸福安康。昨天，杭州市醫(yī)療保障局啟動2022年醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月?，F(xiàn)場，市醫(yī)療保障局公布三年執(zhí)法檢查數(shù)據(jù)，并與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽署醫(yī)療保障信用承諾書。

2019年至2021年，市醫(yī)療保障局累計(jì)現(xiàn)場檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)13376家次，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)297家次，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議500家次，作出行政處罰67家次。

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杭州市共有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)7700余家，參保人數(shù)1100余萬人，面對日益龐大的監(jiān)管對象，如何及時發(fā)現(xiàn)問題，保障醫(yī)?；鸢踩?

“我們有一套智慧監(jiān)管系統(tǒng)，包括云監(jiān)控系統(tǒng)、實(shí)名制監(jiān)管系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)、社會監(jiān)督管理系統(tǒng)等，將參保人員、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師三類對象，按風(fēng)險(xiǎn)分值評為高、中、低風(fēng)險(xiǎn)等級，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)打擊。預(yù)警準(zhǔn)確率可以達(dá)到96.07%。”市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處處長蔡呈曦說，對于提示為高風(fēng)險(xiǎn)等級的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可以綜合分析判斷機(jī)構(gòu)每筆結(jié)算交易的真實(shí)情況，通過人臉驗(yàn)證實(shí)時比對和后臺數(shù)據(jù)挖掘，杜絕空刷、盜刷、代配、代刷等醫(yī)保違規(guī)行為。

去年，市醫(yī)療保障局就根據(jù)大數(shù)據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)提供的違規(guī)線索，精準(zhǔn)定位杭州一家大藥房，通過視頻云監(jiān)控系統(tǒng)調(diào)取下屬9家連鎖藥店45天內(nèi)的監(jiān)控錄像，結(jié)合實(shí)名制監(jiān)管系統(tǒng)提供的診間實(shí)名制認(rèn)證結(jié)果、醫(yī)師和藥師簽到記錄，查實(shí)這家機(jī)構(gòu)存在虛構(gòu)費(fèi)用，騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為，最終解除了這家大藥房的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并將案件移送公安機(jī)關(guān)。

市醫(yī)療保障局黨組書記方健國表示，智慧監(jiān)管系統(tǒng)上線至今，杭州市醫(yī)?；鹬С雒黠@下降。2019年杭州市區(qū)醫(yī)保基金支出增幅較2018年下降9.54個百分點(diǎn)，支出增長勢頭受到明顯遏制;2020年實(shí)現(xiàn)負(fù)增長，為-9.26%，低于省平均水平11.43個百分點(diǎn)。“去年，杭州全市各類醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余725.10億元，同比增長22.44%。僅去年全年，杭州全市審核扣除違規(guī)費(fèi)用1.27億元，追回醫(yī)保基金(含主動退回)9476萬元，19家醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、20多人受到行政處理和處罰，金額最大的案件涉及違規(guī)費(fèi)用達(dá)到上百萬元。”

將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人就醫(yī)屬欺詐騙保

讓更多人參與到醫(yī)?；鸨O(jiān)管中來，保持高壓震懾，才能形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的良好社會氛圍。這個月是杭州醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月，目的是讓大家意識到醫(yī)?；鸬闹匾?，同時警醒大眾要合法合規(guī)使用醫(yī)保。

哪些行為屬于欺詐騙保?

蔡呈曦解釋，主要分為3類：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員、參保人員。

涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為有：誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù);偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料;虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等。

“對個人來說，使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的;或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，都屬于欺詐騙保行為。”蔡呈曦提醒。

今年3月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》正式實(shí)施，其中明確，舉報(bào)人進(jìn)行實(shí)名舉報(bào)后，醫(yī)保部門對實(shí)名舉報(bào)人的信息予以嚴(yán)格保密，并對案件線索一查到底。一經(jīng)查實(shí)，將按照國家、省相關(guān)規(guī)定予以舉報(bào)獎勵，獎勵金額最高可達(dá)10萬元。

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