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一些醫(yī)院限制參保者住院時間，并告知“刷醫(yī)保住院15天必須出院”。事實上，醫(yī)保政策從未對患者住院時間、住院次數(shù)及相關(guān)費用加以限制。這一情況的出現(xiàn)，與醫(yī)院績效考核、醫(yī)?？刭M和醫(yī)院經(jīng)濟效益不無關(guān)系。專業(yè)人士認為，監(jiān)管考核要有柔性，建議醫(yī)保根據(jù)對疾病采用的醫(yī)療服務(wù)的特點進行付費。

一段時間以來，陸續(xù)有患者反映生病住院，病還沒好就被勸出院。醫(yī)院給出的理由是，“刷醫(yī)保住院15天必須出院”。對此，不少地方醫(yī)保部門回應(yīng)，并沒有規(guī)定強制患者住院15天必須出院。

在廣州打工的四川人王英前不久就有此遭遇。因突發(fā)腦出血，她自2020年11月底開始在廣州住院治療。至今年3月底，4個月的時間內(nèi)，她先后在廣州住了4家醫(yī)院，被醫(yī)院“請出院”3次。

醫(yī)院在患者尚未痊愈的情況下，反復(fù)為患者辦理出入院手續(xù)，甚至出現(xiàn)患者不得不轉(zhuǎn)院繼續(xù)接受未完成的治療的這種現(xiàn)象，被稱為“分解住院”。分解住院實屬違規(guī)，醫(yī)院為何這么做?這個問題怎么破?

4個月被“請出院”3次

今年4月初，在廣州務(wù)工十幾年的王英回到四川老家休養(yǎng)。回想起妻子在廣州的治療過程，丈夫高強表示，頻繁地住院、出院和入院讓他們疲憊不堪。

高強告訴記者，第一次“被轉(zhuǎn)院”時，醫(yī)院以床位緊張和超出住院時間無法報銷為由，告知王英只能住半個月，為此他們不得不轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院。隨后的兩次轉(zhuǎn)院，醫(yī)院的理由均為住院時間超出30天，醫(yī)保無法報銷。最后一次住院的情況“相對好點”，不用轉(zhuǎn)去其他醫(yī)院，院方告知她，住院期滿后，可以通過上午出院、下午辦理入院的方式繼續(xù)住院。

王英輾轉(zhuǎn)的4家醫(yī)院中，有省級醫(yī)院也有市級醫(yī)院，有公立醫(yī)院也有民營醫(yī)院。每次轉(zhuǎn)院的車由醫(yī)院提供，車費以及其他轉(zhuǎn)院費用由患者自付。“轉(zhuǎn)院次數(shù)多了，不利于康復(fù)，也會產(chǎn)生一筆不小的費用，加上是在疫情防控期間，醫(yī)院只允許一位家屬陪護，比較折騰人。”高強說。

事實上，分解住院的現(xiàn)象并不少見。有媒體報道，2019年底，廣州一位89歲的老人因急性腦卒中入院，急性期過后，又因肺炎等并發(fā)癥多次陷入病危，其間被迫輾轉(zhuǎn)4家醫(yī)院，不得不反復(fù)出院入院折騰;今年1月，武漢一位患者突發(fā)膽囊炎，住進了某三級醫(yī)院肝膽外科，住院第13天時，醫(yī)生突然要求她先出院，并告知過幾天再入院。

對此，多地醫(yī)保部門澄清，醫(yī)保政策從未對患者住院時間、住院次數(shù)及相關(guān)費用加以限制?；颊叩淖≡禾鞌?shù)和治療費用，應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者病情做出專業(yè)判斷。

與醫(yī)院績效考核、醫(yī)保控費有關(guān)

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“刷醫(yī)保住院15天必須出院”現(xiàn)象屢次發(fā)生，與醫(yī)院績效考核、醫(yī)保控費和醫(yī)院經(jīng)濟效益不無關(guān)系。

中國政法大學政治與公共管理學院助理教授廖藏宜表示，雖然國家沒有明文限制住院時間和住院次數(shù)，但在衛(wèi)生行業(yè)主管部門對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的考核中，住院時間和住院次數(shù)是重要衡量指標。醫(yī)院需要加快床位周轉(zhuǎn)來提高運營效率，而主管部門的績效考核指揮棒，無疑強化了醫(yī)院對住院時間的關(guān)注。

今年全國兩會上，全國人大代表、重慶市人大常委會副主任、民建重慶市委會主委沈金強提交的一份《關(guān)于解決“分解住院”問題的建議》引人關(guān)注。

沈金強認為，出現(xiàn)分解住院的主要原因，在于一些考核指標的設(shè)定。衛(wèi)健部門對醫(yī)院的評審中，有平均住院天數(shù)、住院次均費用、病床使用率等指標要求，在醫(yī)保協(xié)議中有醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院次均費用、兩次住院間隔天數(shù)等內(nèi)容，如果超出了協(xié)議規(guī)定，就會被醫(yī)保拒付，醫(yī)院將自行承擔。

西北大學公共管理學院副院長、教授翟紹果對此表示認同。在他看來，一些醫(yī)院和醫(yī)生為能順利通過評審考核、如約獲取醫(yī)?；鹬Ц叮M行分解住院的違規(guī)操作，給患者造成了不必要的麻煩，也給醫(yī)保基金帶來了支付壓力。

對于患者被強制出院的情況，國家醫(yī)保局曾解釋，為防止過度醫(yī)療，衛(wèi)生部門會對醫(yī)院進行平均住院日的考核，用于反映醫(yī)院對住院患者的服務(wù)效率。這種限制是對于整個醫(yī)院的平均情況做出的考量，而不針對單個患者。一些患者住院時間較長，有些醫(yī)院則通過“一刀切”的做法要求病人先出院再重新入院，這是不合理的。當參保人住院費用超過了病種結(jié)算標準或均次定額結(jié)算標準，有些醫(yī)院為了保證單次醫(yī)療不虧損，讓病人出院，這也是不合理的。

建議分病種予以考核和付費

今年5月起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》明確指出，對于分解住院等違法違規(guī)行為，由醫(yī)保行政部門責令改正、約談負責人，造成醫(yī)?；饟p失的，責令退回基金，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款等。

在上海市醫(yī)保部門工作的張陽曾經(jīng)是一位醫(yī)生，他認為，面對主管部門設(shè)置的績效考核指標，醫(yī)院在執(zhí)行政策規(guī)定過程中存在機械理解。同時，他建議相關(guān)部門分病種對醫(yī)院加以考核、予以付費，如對疑難雜癥采用按服務(wù)項目付費，對診療明確、治療方法相對固定的病種實行按病種付費。這樣一來，醫(yī)院便沒有分解住院應(yīng)對考核的必要。

“分解住院問題需要衛(wèi)健部門、醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)等多方共同推動解決。”翟紹果建議，優(yōu)化對醫(yī)療機構(gòu)的考核標準，優(yōu)化醫(yī)保支付方式，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特點，選用不同的醫(yī)保支付方式，特別對治療費用高、治療周期長、并發(fā)癥復(fù)雜的病例，加強特病單議，并盡量減少對按項目付費的嚴苛限制。

廖藏宜建議，衛(wèi)生和醫(yī)保等部門對“15天或30天再入院”等指標的監(jiān)管與考核，要有清晰的界定與釋義。在他看來，監(jiān)管考核要有柔性，如果醫(yī)療機構(gòu)確是因病施治、合理施治和人文施治，需要延長住院治療的，即使是超過了規(guī)定住院時長，應(yīng)考慮予以監(jiān)管考核豁免。

他特別提醒，患者要強化維權(quán)意識，遇到分解住院等情況時，應(yīng)當及時向衛(wèi)健和醫(yī)保部門投訴。(部分受訪者為化名)

關(guān)鍵詞： 刷醫(yī)保住院 出院時間 醫(yī)?？刭M 專業(yè)判斷