體驗(yàn)了一次北京佑安醫(yī)院的護(hù)士上門護(hù)理后，劉陽(化名)一口氣下了10單。他告訴中青報(bào)·中青網(wǎng)記者：“我們這樣的家庭太需要(這項(xiàng)服務(wù))了。”

劉陽的岳父是一名白血病患者，為了化療，他的身體里長期置入著一根PICC導(dǎo)管(經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管)。這根導(dǎo)管從胳膊的靜脈插入，直達(dá)心臟上方。導(dǎo)管插進(jìn)胳膊的地方有個(gè)創(chuàng)口，需要每周消毒、更換敷料，否則容易感染。

劉陽的岳父每兩次住院化療之間要在家休養(yǎng)20天左右，這期間PICC的護(hù)理不能中斷。如果沒有護(hù)士上門服務(wù)，劉陽只能帶岳父去醫(yī)院換藥，需要全家出動(dòng)。劉陽說，岳父體質(zhì)特別差，不能走路，坐久了也不行，到醫(yī)院掛號(hào)、處理好，再回到家，整個(gè)過程老人十分痛苦。作為免疫力低下的白血病人，外出就醫(yī)過程中還要格外擔(dān)心細(xì)菌、病毒感染的問題，一旦感染，對于白血病患者來說是致命的。

經(jīng)醫(yī)院的護(hù)士介紹，劉陽知道了可以通過第三方平臺(tái)預(yù)約護(hù)士上門換藥服務(wù)。他試著約了一單，選擇了北京佑安醫(yī)院的護(hù)士。護(hù)士上門的那天，劉陽專門請假在家，以防萬一。整個(gè)護(hù)理過程大約30分鐘。“護(hù)士的操作很專業(yè)，也很熟練。”劉陽說。

服務(wù)結(jié)束后，劉陽又預(yù)約了后面的服務(wù)。“這解決了我很大的問題，要不我每周都得請假。”劉陽說，接下來的10單，他就不再需要請假了，岳母一個(gè)人在家也可以應(yīng)對。

劉陽特別愿意把這項(xiàng)服務(wù)介紹給別人，因?yàn)樗靼走@能解決很多家庭的棘手問題。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2019年年底，我國有失能、半失能老年人4000余萬，對專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)、居家護(hù)理服務(wù)等呈現(xiàn)龐大而剛性的需求。

趨勢

2020年12月，北京佑安醫(yī)院開始開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，也就是患者及其家屬可以線上預(yù)約護(hù)士，護(hù)士接單后利用休息時(shí)間到患者家里提供服務(wù)。截至今年3月16日，北京佑安醫(yī)院共接21單，涉及9名患者，平均年齡73歲。他們中有胯骨骨折的高齡患者，如果沒有這項(xiàng)服務(wù)，患者得叫120救護(hù)車才能到醫(yī)院換藥。

在評(píng)價(jià)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”時(shí)，北京佑安醫(yī)院內(nèi)科護(hù)士長郭會(huì)敏表示，這是一種趨勢，從醫(yī)院目前接單的情況看，患者以老年人為主，他們要來趟醫(yī)院，子女都得請假來陪，很費(fèi)時(shí)間和精力，有了這項(xiàng)服務(wù)“相當(dāng)于花錢買便捷、省心和專業(yè)”。

記者了解到，湖南省人民醫(yī)院從2017年就開展了這項(xiàng)業(yè)務(wù)。湖南省人民醫(yī)院的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”業(yè)務(wù)是由老年醫(yī)學(xué)部主任兼互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院院長石小毛牽頭負(fù)責(zé)，目前已服務(wù)了7000多人次，其中留置管道(胃管、導(dǎo)尿管等)、PICC護(hù)理和傷口拆線處理等是比較集中的護(hù)理項(xiàng)目。

在老年科工作多年，石小毛發(fā)現(xiàn)有很多老年人非常需要居家護(hù)理，尤其是“帶管”的老年人，如果來醫(yī)院拔管、換藥，“即使是清醒的人也會(huì)有脫管風(fēng)險(xiǎn)，更別說那些失能的老年人，別人在搬扶他們的過程中稍有不慎，管子就會(huì)滑脫。這些業(yè)務(wù)對于有資歷的護(hù)士來說，其實(shí)不很難，可以在患者家里做”。

2016年，當(dāng)有相關(guān)企業(yè)來找石小毛談合作時(shí)，基于自己的工作經(jīng)驗(yàn)以及我國人口老齡化加劇的趨勢，她覺得可以試一下。石小毛回憶說，2017年只接了100單，開展的項(xiàng)目也只有PICC居家護(hù)理、管道居家護(hù)理等幾項(xiàng)，后來才慢慢拓展到新生兒黃疸檢測、新生兒臍部居家護(hù)理、疼痛居家護(hù)理、睡眠監(jiān)測居家護(hù)理等。

2019年年初，國家衛(wèi)健委發(fā)布《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》，該文件鼓勵(lì)試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“線上申請、線下服務(wù)”的模式，重點(diǎn)對高齡或失能老年人、康復(fù)期患者和終末期患者等行動(dòng)不便的人群，提供慢病管理、康復(fù)護(hù)理、專項(xiàng)護(hù)理、健康教育、安寧療護(hù)等方面的護(hù)理服務(wù)。

2020年年底，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》，要求原明確的試點(diǎn)省份按要求繼續(xù)開展試點(diǎn)，其他省份原則上至少確定1個(gè)城市開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作。

風(fēng)險(xiǎn)

劉陽的岳父是由趙亞莉接單護(hù)理的。第一次上門服務(wù)時(shí)，北京佑安醫(yī)院派出了兩名護(hù)士，第三方平臺(tái)也派出了一位工作人員，因?yàn)檫@是北京佑安醫(yī)院第一次接外院患者的單。同時(shí)，這也是趙亞莉第一次上患者家里服務(wù)，盡管她是靜脈輸液治療?？频淖o(hù)士，PICC護(hù)理她早已是“閉著眼也能完成”，“但還是緊張啊。”在醫(yī)院護(hù)理時(shí)有治療車，不管大小高矮還是藥品器械，都很順手。在患者家里就不一樣了，桌子、凳子位置可能會(huì)不合適，挪動(dòng)的話家人可能還不樂意。

護(hù)士上門要面臨的問題遠(yuǎn)不止這些。

北京佑安醫(yī)院開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”近4個(gè)月僅接21單，該醫(yī)院護(hù)理部主任張莉莉是這項(xiàng)業(yè)務(wù)的主要推動(dòng)者，她告訴記者，目前還沒有全面推開這項(xiàng)業(yè)務(wù)，每一步都走得很謹(jǐn)慎，這是新鮮事物，還在摸索。

湖南省人民醫(yī)院開展這項(xiàng)業(yè)務(wù)時(shí)，也面臨過一些質(zhì)疑，石小毛回憶說，包括護(hù)士上門服務(wù)后的安全問題能否保障、患者在家所接受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量怎么把關(guān)。有人還會(huì)問，醫(yī)院的護(hù)士并不充裕，為什么還要干這項(xiàng)額外的工作。

記者采訪多家開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的醫(yī)院后發(fā)現(xiàn)，它們都是采取護(hù)士自愿參加的原則。湖南省人民醫(yī)院大約有2000名護(hù)士，時(shí)至今日，只有100名護(hù)士曾上門服務(wù)過，其中比較活躍的護(hù)士僅有50名。

北京佑安醫(yī)院報(bào)名參加“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的護(hù)士稍多一些，全院600多名護(hù)士，約200人報(bào)了名。對于那些沒報(bào)名的護(hù)士，郭會(huì)敏分析說，還是擔(dān)心安全問題，這也是沒有大規(guī)模推開的重要原因。

北京佑安醫(yī)院使用的第三方平臺(tái)要求用戶實(shí)名制注冊，并通過公安系統(tǒng)進(jìn)行認(rèn)證。護(hù)士上門服務(wù)時(shí)，會(huì)在手機(jī)軟件中開啟全程錄音模式并與平臺(tái)保持實(shí)時(shí)連通，平臺(tái)結(jié)合設(shè)置好的關(guān)鍵詞執(zhí)行相關(guān)安全監(jiān)測，如：識(shí)別到“救命”時(shí)，將自動(dòng)報(bào)警。如有意外發(fā)生，還有人身意外險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)、雇主工傷補(bǔ)償責(zé)任險(xiǎn)三項(xiàng)保險(xiǎn)加持。

然而，預(yù)案再全面也無法完全規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在充滿不確定性的醫(yī)療行業(yè)。

北京首鋼醫(yī)院的護(hù)士郝靜瑜有一次至今都后怕的上門服務(wù)經(jīng)歷。她當(dāng)時(shí)接到一單申請，要為一名100多歲的患者換胃管，預(yù)約人是患者40多歲的孫子。郝靜瑜問他多長時(shí)間沒有見到奶奶了，對方說有20多天了，“我當(dāng)時(shí)就有點(diǎn)擔(dān)心，因?yàn)槔夏耆说牟∏榘l(fā)展得非?？?，有時(shí)候一星期就是一個(gè)樣”。

患者的孫子告訴郝靜瑜，奶奶最近食欲不好，而且嗜睡，但是他沒有時(shí)間去看望奶奶，因?yàn)樽约哼€要照顧已經(jīng)住院的父母。郝靜瑜上門后發(fā)現(xiàn)患者非常安靜地躺在床上，保姆告訴她患者幾乎3天都沒怎么醒了，只是通過胃管喂了點(diǎn)食物和水。

郝靜瑜進(jìn)一步查體發(fā)現(xiàn)，患者的心率非常慢，也沒有壓眶反射(一種針對昏迷病人的檢查手法——記者注)。郝靜瑜趕緊聯(lián)系患者家屬，讓他們打120送醫(yī)院急診搶救。結(jié)果，患者到醫(yī)院沒幾天便去世了。郝靜瑜說：“如果我當(dāng)時(shí)給她換了胃管的話，那患者的去世可能就要?dú)w責(zé)于我了”。

探索

記者從一款A(yù)pp上發(fā)現(xiàn)，北京可以提供護(hù)士上門護(hù)理服務(wù)的醫(yī)院，除了北京佑安醫(yī)院、北京首鋼醫(yī)院外，還有航空總醫(yī)院、北京王府醫(yī)院、京煤醫(yī)院等三級(jí)醫(yī)院。提供的服務(wù)包括靜脈采血、留置尿管、留置胃管、膀胱沖洗等服務(wù)，此外還有就醫(yī)陪診、居家康復(fù)、母嬰護(hù)理等，費(fèi)用從幾十元到兩三百元不等，其中平臺(tái)收取一定的管理費(fèi)后，其余會(huì)直接轉(zhuǎn)給護(hù)士，不再經(jīng)過醫(yī)院。

這對于護(hù)士來說可以賺取額外的收入，但是有時(shí)候這份收入?yún)s很有限。湖南省郴州市第一人民醫(yī)院從2019年就開始開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，負(fù)責(zé)人李細(xì)珍告訴中青報(bào)·中青網(wǎng)記者，開展了一段時(shí)間以后，愿意接單的年輕護(hù)士在減少，基本上都是年長一些的護(hù)士接單。她分析說，護(hù)士一單通常掙一兩百元，但是在患者家里操作要比在醫(yī)院復(fù)雜，如果失敗的話就不能收取費(fèi)用，年輕一點(diǎn)的護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，就有可能白跑一趟，還得搭上來回路上的時(shí)間。

下單的患者往往有多種基礎(chǔ)病，李細(xì)珍說，比如只是下了個(gè)打針的單，本來十來分鐘就可以完成，但是患者和家屬會(huì)咨詢護(hù)士很多營養(yǎng)、康復(fù)等方面的問題，常常得半個(gè)多小時(shí)，甚至一個(gè)小時(shí)才能解答完問題離開患者家。北京首鋼醫(yī)院上門服務(wù)的護(hù)士也會(huì)遇到同樣的問題，郝靜瑜告訴記者，除了提供護(hù)理服務(wù)，還得教老年人如何使用手機(jī)下單。

郝靜瑜和李細(xì)珍都希望，今后“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”可以進(jìn)醫(yī)保，增加護(hù)士的收入，同時(shí)也緩解患者的壓力。

在沒有醫(yī)保支持的情況下，護(hù)士上門遇到經(jīng)濟(jì)條件比較差的患者會(huì)提供一些無償服務(wù)。處理壓瘡是護(hù)士上門服務(wù)常遇到的一個(gè)項(xiàng)目，郝靜瑜說：“一般出現(xiàn)壓瘡的患者，家屬對護(hù)理常識(shí)往往比較缺乏，經(jīng)濟(jì)條件也差一些。”護(hù)士上門處理完壓瘡后，還會(huì)幫忙評(píng)估患者的床、墊子以及輔助工具合不合適，并教家屬如何幫患者翻身。通常，護(hù)士還會(huì)同意加家屬的微信，等到需要再次換藥的時(shí)候，家屬給護(hù)士發(fā)張照片確認(rèn)是否需要換藥，確認(rèn)換藥后護(hù)士直接通過微信進(jìn)行適當(dāng)指導(dǎo)，這樣患者就不需要再花錢下單了。

“下單的幾乎都是需要長期居家護(hù)理的高齡、超高齡患者。讓他們總是花錢請護(hù)士上門，對老人來說經(jīng)濟(jì)壓力確實(shí)會(huì)大一些，所以上門時(shí)就盡量多做一些，能幫解決的就順手幫解決了。”郝靜瑜說。

記者對比國家衛(wèi)健委發(fā)布的兩份關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的文件發(fā)現(xiàn)，2020年版的文件首次提出了關(guān)于醫(yī)保支付的內(nèi)容：建立完善有利于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作發(fā)展的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策和醫(yī)保支付政策。這意味著，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在今后或許可以進(jìn)入醫(yī)保支付體系。

發(fā)展

記者采訪多家醫(yī)院后發(fā)現(xiàn)，盡管老百姓對專業(yè)護(hù)士的上門護(hù)理服務(wù)有著龐大而剛性的需求，但是醫(yī)院實(shí)際服務(wù)的人數(shù)并不是很多。

郝靜瑜所在的北京首鋼醫(yī)院從2019年開始開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，是國家衛(wèi)健委首批試點(diǎn)醫(yī)院。截至目前，這家醫(yī)院僅服務(wù)了680多人次(疫情期間暫停服務(wù)8個(gè)月)。湖南省郴州市第一人民醫(yī)院開展該項(xiàng)服務(wù)一年多，只服務(wù)了240人次。湖南省人民醫(yī)院在開展該服務(wù)的第一年也僅接100多單。

當(dāng)前，這些醫(yī)院的護(hù)士都是利用休息時(shí)間開展上門服務(wù)。石小毛說，愿意參與這項(xiàng)業(yè)務(wù)的護(hù)士本就不多，只用休息時(shí)間的話，他們能提供的服務(wù)量得再打個(gè)折扣，解決這個(gè)供需問題需要社區(qū)醫(yī)院的護(hù)士加入進(jìn)來。相對于之前的《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》，國家衛(wèi)健委在《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》里明確指出，充分發(fā)揮大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源的幫扶帶動(dòng)作用，讓二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”中發(fā)揮更大的作用。

在國家衛(wèi)健委的文件發(fā)布之前，湖南省人民醫(yī)院已經(jīng)開始了這樣的嘗試。2020年11月，湖南省人民醫(yī)院培訓(xùn)了近200名長沙市一個(gè)區(qū)的社區(qū)醫(yī)院護(hù)士，培訓(xùn)內(nèi)容就是上門護(hù)理服務(wù)。培訓(xùn)后，再讓這些護(hù)士跟著湖南省人民醫(yī)院的護(hù)士實(shí)踐操作，目前已經(jīng)有幾十位社區(qū)醫(yī)院護(hù)士可以單獨(dú)上門為患者服務(wù)了。

石小毛表示，他們正在搭建一個(gè)關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的分級(jí)診療平臺(tái)，希望患者出院回到社區(qū)后，該院的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員直接和社區(qū)護(hù)士溝通，為患者提供上門護(hù)理服務(wù)，社區(qū)護(hù)士服務(wù)過程中如果遇到問題，也可以通過平臺(tái)咨詢湖南省人民醫(yī)院。

石小毛正在搭建的這個(gè)平臺(tái)也正是郝靜瑜所希望的。目前，北京市的患者只能通過第三方平臺(tái)來預(yù)約三級(jí)醫(yī)院護(hù)士的上門護(hù)理服務(wù)，而市面上的第三方平臺(tái)有多家，且這些第三方平臺(tái)都有自己的醫(yī)院(私立醫(yī)院)。北京市提供上門服務(wù)的公立醫(yī)院分散在不同的平臺(tái)。郝靜瑜說，這就增加了患者下單預(yù)約的困難，也可能把公立醫(yī)院和第三方平臺(tái)的私立醫(yī)院搞混淆，“特別是對于老年人來說，簡直是難上加難”。

郝靜瑜說，他們在推廣這項(xiàng)業(yè)務(wù)的時(shí)候，很多患者及其家屬會(huì)有顧慮，“一方面不知道有哪些平臺(tái)，不知道哪個(gè)平臺(tái)更好;另外一方面擔(dān)心這樣的商業(yè)平臺(tái)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量無法保證。”她希望政府可以規(guī)劃一個(gè)統(tǒng)一平臺(tái)，把目前分散在不同平臺(tái)的公立醫(yī)院資源整合在一起，不僅讓患者用得方便，也可以讓市場健康、規(guī)范地發(fā)展。

關(guān)鍵詞： 公立醫(yī)院 上門服務(wù) 規(guī)范普及