浙江省某市腫瘤醫(yī)院醫(yī)生陳明紅今年2月份又只拿到了1000元的績效獎金。最近半年來，因他所在的呼吸內科醫(yī)保經費超標，全科的人都被扣錢，獎金只能按保底金額發(fā)放。

■ 社論

不管設計一個科學的醫(yī)保付費制度有多難，都不該將壓力傳導給醫(yī)生，不該讓本就辛苦工作的醫(yī)生內心流淚。

據報道，浙江省某市腫瘤醫(yī)院醫(yī)生陳明紅今年2月份又只拿到了1000元的績效獎金。最近半年來，因他所在的呼吸內科醫(yī)保經費超標，全科的人都被扣錢，獎金只能按保底金額發(fā)放。

醫(yī)生因超過醫(yī)?；鹣揞~影響收入，此類現象在很多地方可以說屢見不鮮。醫(yī)保控費從上到下，存在一個壓力傳導途徑，醫(yī)保部門將控費目標與醫(yī)院獲得的基金份額掛鉤，影響到醫(yī)院的收入，醫(yī)院為了實現目標，將控費與科室和個人的績效獎金相關聯(lián)，將控費壓力分解給科室和醫(yī)生。

醫(yī)生也有辦法將控費壓力轉嫁出去，比如當醫(yī)?；颊咦≡哼_到一定的期限后，不管疾病是否治愈，都勸他們出院?；蛘咭坏侥甑?，就拒收醫(yī)保患者。這些現象在部分省市每年都會多次發(fā)生，甚至出現“住院15天必須出院”等怪事。

對于根據第一診斷付費的“單病種付費”規(guī)則，醫(yī)生同樣有應變辦法。醫(yī)生可以無視并發(fā)癥，不理會第二、第三診斷的疾病，還可以讓患者分次住院，或者轉到其他科室，將第二、第三診斷當成第一診斷再次住院。醫(yī)生甚至可以把診斷下得更重，通過一個不太靠譜的診斷抬高限額，等等。

所以，假如醫(yī)生不想因不可控的原因突破限額，最終，風險和壓力就會轉嫁給患者?；颊咛幱趬毫鲗У淖畹锥?，往往只能默默承受。

因此，不管設計一個科學的醫(yī)保付費制度有多難，都不該將壓力傳導給醫(yī)生，不該讓本就辛苦工作的醫(yī)生內心流淚。否則，最終受傷的一定是患者。當前，正值醫(yī)保付費制度改革的關鍵期，在設計醫(yī)保付費方式時，有必要重視醫(yī)療實踐中所遇到的種種怪象。

對此，我們建議：首先要避免單一的付費方式，形成更科學的綜合付費模式，讓按項目、按病種、按人頭等多種付費方式之間取長補短。

其次，還需對一些具有較多副作用的付費方式進行清理，比如以第一診斷作為基礎的“單病種付費”模式，由于直接傷害到醫(yī)生和患者的利益，應該盡早完善或摒棄。

再者，在落實醫(yī)保控費指標時，尤其要避免將指標層層分解。一些指標用于宏觀方面尚可發(fā)揮作用，一旦分解成為微觀指標，則不僅不具有操作性，而且反而可能產生相反的效果。

比如，年度總額控制雖可從宏觀上限制醫(yī)院透支醫(yī)?；穑偃玑t(yī)院將總額指標分解給每個科室甚至每位醫(yī)生、每種疾病，變成科室指標、醫(yī)生個人指標或病種指標，執(zhí)行指標就會失去彈性，出現浪費與費用不足并存的現象。

最關鍵的是，在計發(fā)醫(yī)生待遇時，應禁止將醫(yī)?？刭M情況與收入掛鉤。規(guī)定醫(yī)生薪酬不得與藥品、化驗等收入掛鉤，是為了避免過度診療。但是這一做法卻從另外一個極端導致醫(yī)生消極治療。如果控費情況不與醫(yī)生的收入掛鉤，則可讓醫(yī)生進行正常治療。至于過度診療或其中產生的一些醫(yī)保浪費的情況，完全可以采用第三方方式加以監(jiān)督。否則，處于壓力低端的患者必受其害。

總之，無論如何，處在醫(yī)保付費末端的醫(yī)務工作者和患者都不該成為壓力的最終承擔者。醫(yī)保付費怎樣設計才更科學，不是一個容易回答的問題，但相信結合醫(yī)務實踐，我們終能摸索出一條更合理更公平的途徑。

關鍵詞： 醫(yī)保