短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是指由于局部腦組織或視網膜缺血引起的短暫性神經功能缺損，臨床癥狀一般不超過1小時，最長不超過24小時，且無責任病灶的證據。

TIA是腦卒中，尤其是缺血性腦卒中最重要的危險因素。我國TIA的年人群患病率為180/10萬，男女之比約為3:1，發(fā)病率隨年齡的增長而增高。

【病因與發(fā)病機制】

(資料圖片)

關于TIA的病因和發(fā)病機制的學說眾多，主要有以下幾個方面。

1.血流動力學改變在腦動脈粥樣硬化或管腔狹窄的基礎上，當發(fā)生低血壓或血壓波動時，致病變血管的血流減少，出現一過性腦缺血癥狀;當血壓回升，局部腦血流恢復正常，TIA的癥狀消失。此型 TIA的臨床癥狀較輕，發(fā)作頻度較高，每天或每周可有數次發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時間多不超過10分鐘。此外，真性紅細胞增多癥、血小板增多癥、白血病、異常蛋白血癥等致血液中有形成分在腦部微血管中淤積、血液高凝狀態(tài)等，均可導致TIA。

2.微栓塞來源于頸部和顱內大動脈，尤其是動脈分叉處的粥樣硬化斑塊和其他來源的微栓子，如脫落的心臟附壁血栓等，隨血流進入顱內，引起相應動脈閉塞而產生臨床癥狀。當微栓子崩解或移向遠端血管時，局部血流恢復，臨床癥狀消失。

3.腦血管狹窄或痙攣顱內外動脈因粥樣硬化導致管腔狹窄，可引起一過性腦供血不足;供應腦部血流的動脈受壓(如頸椎骨質增生)或受各種刺激發(fā)生痙攣，也可致一過性腦缺血。

4.其他顱內動脈炎、無名動脈和鎖骨下動脈閉塞時，上肢活動可能引起的鎖骨下動脈盜血現象(鎖骨下動脈盜血綜合征)均可導致TIA。

【臨床表現】

1.臨床特點①50~70歲中老年多見，男性多于女性;②多伴有高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病、高血脂和心臟病等腦血管疾病的高危因素;③突發(fā)局灶性腦或視網膜功能障礙，持續(xù)時間短暫，多在1小時內恢復，最多不超過 24 小時，不遺留神經功能缺損癥狀;④可反復發(fā)作且每次發(fā)作表現相似。

2.不同動脈系統(tǒng)TIA表現

(1)頸內動脈系統(tǒng)TIA：①常見癥狀：病灶對側發(fā)作性肢體單癱、偏癱和面癱、單肢或偏身麻木;②特征性癥狀:病變側單眼一過性黑蒙或失明，對側偏癱及感覺障礙，優(yōu)勢半球受累可失語;③可能出現的癥狀:病灶對側同向性偏盲。

(2)椎-基底動脈系統(tǒng)TIA:①常見癥狀:眩暈、惡心和嘔吐、平衡失調。②特征性癥狀:跌倒發(fā)作(dropattack)和短暫性全面遺忘癥(transientglobalamnesia，TGA)。前者表現為轉頭或仰頭時，雙下肢無力而跌倒，常可很快自行站起，無意識喪失;后者表現為發(fā)作時出現短時間記憶喪失，對時間、地點定向障礙，但對話、書寫和計算能力正常，無意識障礙，持續(xù)數分鐘或數小時。③可能出現的癥狀:吞咽障礙、構音不清、共濟失調(小腦缺血)交叉性癱瘓(腦干缺血)。

【實驗室及其他檢查】

1.影像學 磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)可見顱內動脈狹窄;數字減影血管造影(DSA)可明確顱內外動脈的狹窄程度;發(fā)作時彌散加權MRI和正電子發(fā)射體層顯像(PET)可見片狀缺血區(qū)。

2.彩色經顱多普勒(TCD)可見動脈狹窄、粥樣硬化斑等。

3.其他血常規(guī)、血流變、血脂、血糖和同型半胱氨酸等檢查有助于發(fā)現病因。

【診斷要點】

絕大多數TIA病人就診時癥狀和體征已經消失，而頭顱CT或MRI檢查無異常發(fā)現，故其診斷主要依靠病史。中老年人突然出現局灶性腦損害癥狀或體征并在24小時內完全恢復者，應考慮TIA的可能。

【治療要點】

TIA是卒中的高危因素，需積極進行治療。治療目的是消除病因、減少及預防復發(fā)，保護腦功能。

1.病因治療是預防TIA復發(fā)的關鍵。應積極查找病因，針對可能存在的危險因素進行治療，如控制血壓、降低血脂和血糖、治療心律失常、改善心功能、糾正血液成分異常、防止頸部過度活動等。

2.藥物治療根據發(fā)作的頻率可分為偶發(fā)和頻發(fā)兩種形式。無論何種原因引起的偶發(fā)，都應看作永久性卒中的重要危險因素而進行適當的藥物治療。對于在短時間內頻繁發(fā)作者，應視為神經科急癥進行處理，迅速控制其發(fā)作。

(1)抗血小板聚集:可減少微栓子的發(fā)生，預防復發(fā)。常用藥物有阿司匹林、噻氯吡啶、雙嘧達莫、氯吡格雷和奧扎格雷等。噻氯吡啶作用優(yōu)于阿司匹林，氯吡格雷不良反應少于阿司匹林。

(2)抗凝:抗凝治療不應作為TIA的常規(guī)治療。對發(fā)作頻繁、發(fā)作持續(xù)時間長、癥狀逐漸加重且無出血傾向和嚴重高血壓、肝腎疾病、消化性潰瘍者，可行抗凝治療。常用藥物有肝素、低分子肝素和華法林。首選肝素100mg加入生理鹽水500ml中靜滴，20~30滴/分;根據凝血活時間(APTT)調整肝素劑量，維持治療前APTT值的1.5~2.5倍為完全抗凝標準，5天后可改口華法林或低分子量肝素鈉腹壁皮下注射。

(3)鈣拮抗藥:能防止血管痙攣，增加血流量，改善循環(huán)。常用藥物有尼莫地平和鹽酸氟桂利嗪等。

(4)中藥:常用藥物有川芎、丹參、紅花、三七等。

3.手術和介入治療常用方法括動脈血管成形術(PTA)和頸動脈內膜切除術(CEA)。有或無癥狀、單側重度頸動脈狹窄>70%或藥物治療無效者可考慮行PTA或CEA治療。

【常用護理診斷/問題、措施及依據】

有跌倒的危險與突發(fā)眩暈、平衡失調和一過性失明有關。

1.安全護理指導病人發(fā)作時臥床休息，枕頭不宜太高(以15°~20°為宜)，以免影響頭部的血液供應。仰頭或頭部轉動時應緩慢且轉動幅度不宜太大。頻繁發(fā)作者避免重體力勞動，沐浴和外出應有家人陪伴，以防發(fā)生跌倒和外傷。進行散步、慢跑、踩腳踏車等適當的體育運動，以改善心臟功能，增加腦部血流量，改善腦循環(huán)。

2.指導病人遵醫(yī)囑正確藥，不可自行調整、更換或停用藥物。告知病人所用藥物的機制和不良反應。阿司匹林、氯吡格雷或奧扎格雷等抗血小板藥物主要不良反應有惡心、腹痛、腹瀉等消化道癥狀和皮疹，偶可致嚴重但可逆的粒細胞減少癥，用藥期間定期檢查凝血常規(guī)。肝素等抗凝藥物可致出血，用藥過程中應注意觀察有無出血傾向、皮膚瘵點和瘀斑、牙齦出血、大便顏色等，有消化性潰瘍和嚴重高血壓者禁用。

3.病情觀察頻繁的病人，應注意觀察和記錄每次發(fā)作的持續(xù)時間、間隔時間和伴隨癥狀;觀察病人肢體無力或麻木等癥狀有無減輕或加重，有無頭痛、頭暈或其他腦功能受損的表現，警惕完全性缺血性腦卒中的發(fā)生。

【其他護理診斷/問題】

1.潛在并發(fā)癥:腦卒中。

2.知識缺乏:缺乏疾病的防治知識。

【健康指導】

1.疾病預防指導向病人和家屬說明肥胖、吸煙、酗酒及不合理飲食與疾病發(fā)生的關系。指導病人選擇低鹽、低脂、足量蛋白質和豐富維生素飲食，如多食入谷類和魚類、新鮮蔬菜、水果、豆類、堅果等，限制鈉鹽攝入量，每天不超過6g。少攝入糖類和甜食，忌食辛辣、油炸食物，避免暴飲暴食;戒煙、限酒。告知病人心理因素與疾病的關系，使病人了解長期精神緊張可致血壓增高，加重動脈硬化，不利于疾病的恢復，甚至可以誘發(fā)心腦血管事件。告知病人注意勞逸結合，保持心態(tài)平衡、情緒穩(wěn)定，鼓勵培養(yǎng)自己的興趣愛好，多參加有益身心的社交活動。

2.疾病知識指導告知病人和家屬本病為腦卒中的一種先兆表現或警示，未經正確治療而任其自然發(fā)展，約1/3的病人在數年內會發(fā)展成為腦卒中。應評估病人和家屬對疾病的認知程度向病人和家屬介紹疾病發(fā)生的基本病因、主要危險因素、早期癥狀和體征、及時就診和治療與后的關系、防治知識、遵醫(yī)囑用藥和自我護理的方法。定期門診復查，出現肢體麻木、無力、暈、復視等癥狀時及時就醫(yī)。積極治療高血壓、高血脂、糖尿病、腦動脈硬化等。告知病人和家屬遵醫(yī)囑用藥和在醫(yī)護人員指導下調整用藥的意義及用藥期間應觀察的指征和定期復查相關項目的重要性。

【預后】

TIA病人發(fā)生腦卒中的概率明顯高于一般人群。一次TIA后1個月內發(fā)生腦卒中的概率4%~8%，1年內12%~13%，5年內則可達24%~29%。表現為大腦半球癥狀的TIA和伴有頸動脈狹窄的病人70%預后不佳，2年內發(fā)生卒中的概率是40%。TIA病人發(fā)生腦卒中在第1年內較一般人群高13~16倍，5年內也高達7倍之多。椎-基底動脈系統(tǒng)TIA發(fā)生腦梗死的比例較少。

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