重疾險咋變成了“糊涂險”

在被引入中國市場23年后，重疾險衍生出眾多類型，在抵御疾病風(fēng)險方面發(fā)揮著重要作用，但依然繞不開理賠難等消費(fèi)者經(jīng)常吐槽的問題。

所謂重疾險，是指由保險公司經(jīng)辦的以特定重大疾病(如惡性腫瘤、心肌梗死、腦溢血等)為保險對象，當(dāng)被保人患有上述疾病時，由保險公司對所花醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)償?shù)纳虡I(yè)保險行為。

但是，因為推銷宣傳與實(shí)際條款大不相同，保險銷售人員素質(zhì)參差不齊等原因，許多重疾險往往因為理賠難而被稱為“糊涂險”。曾有知名保險精算學(xué)教授公開表示，國內(nèi)許多重疾險產(chǎn)品讓人看不明白，“買得比較糊涂”。

重疾險怎么變成“糊涂險”的?如何讓重疾險明白起來?

對“確診即賠”存不同理解

最近，一件重疾險理賠糾紛案引起了不少保險消費(fèi)者和從業(yè)者的關(guān)注。

2015年6月，投保人劉婷婷為被保人徐巖向平安人壽保險公司投保了2款保險產(chǎn)品：“平安平安福終身壽險”(主險)和“平安附加平安福提前給付重大疾病保險”(附加險)。2017年3月，徐巖被確診為冠心病，醫(yī)生建議采取PCI(冠狀動脈支架術(shù))方案治療，備選治療方案CABG(冠狀動脈搭橋術(shù))或藥物。徐巖考慮到支架術(shù)創(chuàng)傷小，且國內(nèi)搭橋術(shù)并不成熟，最終選擇采取支架術(shù)治療。

由于徐巖兩次住院治療花費(fèi)超過10萬元，劉婷婷于2017年5月向平安人壽方面提出理賠申請。但平安出具的理賠決定書稱，被保險人徐巖所患疾病不屬于保險合同所約定的重大疾病范圍，因此拒絕理賠。

該不該賠付?雙方產(chǎn)生糾紛，并就此對簿公堂。蘇州市吳中區(qū)人民法院一審判決認(rèn)為，“附加重疾險”的約定中，屬于賠付條件的冠狀動脈搭橋術(shù)是指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動脈血管旁路移植手術(shù)，而根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的陳述，徐巖病情未達(dá)到優(yōu)先適用冠狀動脈搭橋術(shù)的嚴(yán)重程度，故徐巖所患疾病不在“附加重疾險”約定的理賠范圍。

徐巖對此判決不滿，因此上訴至蘇州市中級人民法院。該院二審(亦為終審)判定維持原判。在最核心的關(guān)于重疾險條款的判決中，該院認(rèn)為附加重疾險中的重大疾病指的是需要開胸的冠狀動脈搭橋術(shù)，而徐巖治療中所采用的支架術(shù)等非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在該重疾險產(chǎn)品的保障范圍內(nèi)。

事實(shí)上，徐巖案并非個例。僅在中國裁判文書網(wǎng)上，就可看到諸多關(guān)于重疾險賠付糾紛的判決，而且在這些判例中，勝訴方大多是保險公司。

早就買了重疾險，可真到重大疾病發(fā)生時，卻賠付不了，這是許多保險消費(fèi)者在遇到此類事件時的共同疑惑。但實(shí)際上，關(guān)于重疾險的賠付范圍，業(yè)內(nèi)早有規(guī)定。

根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》(以下簡稱《規(guī)范》)，所有重疾險產(chǎn)品所覆蓋的重大疾病中，前25種由該協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同制定，其中包含6類必保重疾和19類可選重疾，這些也是市場上眾多重疾險所覆蓋的核心病種。

但是，被保人也不是一旦確診患有這些重大疾病就可以立即獲得賠付。《規(guī)范》顯示，能做到“確診即賠”的只有腦中風(fēng)后遺癥、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、癱瘓等少數(shù)幾種病癥，其他重大疾病都需要實(shí)施了某種手術(shù)，或者達(dá)到某種程度或狀態(tài)才能賠付。

復(fù)雜而隱蔽的條款造成認(rèn)知鴻溝

僅有少數(shù)重疾險病種“確診即賠付”，但為什么大多數(shù)消費(fèi)者不這樣認(rèn)為?這與消費(fèi)者的理解、賠付條款設(shè)置、保險銷售等問題都有關(guān)系。

重疾險產(chǎn)品種類太多，每類產(chǎn)品特性不一，是許多消費(fèi)者反饋的一大“痛點(diǎn)”。

2018年上半年，經(jīng)中國保險行業(yè)協(xié)會備案的保險產(chǎn)品共5792款，其中健康類保險占52%，重疾險又占其中的28.7%。照此估算，當(dāng)前中國市場共有至少860個各不相同的重疾險產(chǎn)品。而其中的大部分，都是傳統(tǒng)的終身重疾險，包含“疾病”和“身故”兩份保障，往往將重疾險加入人身險中，作為附加險。此外，市場上還存在著“消費(fèi)型純重疾險”，即脫離壽險而存在的重疾險，只保障規(guī)定內(nèi)的重大疾病。

若僅僅只是這兩種區(qū)別還好分辨，但目前國內(nèi)保險市場上還存在返還型重疾險、分紅型重疾險，以及萬能險附加重疾險等多個種類，而且，每類重疾險都有不同的理賠條件。例如，有的返還型重疾險在合同到期后返還保費(fèi)，有的返還保額，相應(yīng)的保費(fèi)繳納、理賠條款也有很大不同。

涉及保險、醫(yī)療、金融等專業(yè)內(nèi)容，又有諸多各不一樣的類型，重疾險的這些特點(diǎn)，給普通人完全理解重疾險的投保條件、理賠條款帶來了許多困難。但在投保前，許多保險銷售人員又經(jīng)常簡化重疾險的理賠條件，可能誤導(dǎo)消費(fèi)者。

浙江某大型壽險公司內(nèi)勤人員宗祎思告訴中國青年報·中青在線記者，由于大多數(shù)消費(fèi)者在投保前最關(guān)心的往往是保費(fèi)繳納問題，因此有不少保險公司推出費(fèi)率更低，但賠付條款有很多隱性限制的重疾險產(chǎn)品。

宗祎思表示，將不同重疾險產(chǎn)品的理賠條款相對比，這些“貓膩”就可以發(fā)現(xiàn)。例如，某壽險公司推出的重疾險產(chǎn)品的理賠條款中，將可賠付的“面部重建手術(shù)”限定為“意外受傷所需”，而其他大型險企推出的同類重疾險產(chǎn)品中，一般沒有這個限定條件。

“看起來好像保的病癥都一樣，但是不仔細(xì)對比合同條款，就不清楚還會有這些限制。”宗祎思感慨，這類細(xì)節(jié)普通人很難注意到，但在理賠時可能是非常重要的條件。

第三方保險網(wǎng)銷平臺開心保聯(lián)合保險科技平臺唯數(shù)發(fā)布的《2018年中國健康險產(chǎn)品測評報告》披露，隨著產(chǎn)品責(zé)任越來越復(fù)雜，重疾險整體上性價比有走低的趨勢。報告分析，雖然從保障范圍上看，產(chǎn)品保障功能越來越多，能夠滿足消費(fèi)者各式各樣的需求，但是很明顯，由于保費(fèi)的增長大于責(zé)任的增長，導(dǎo)致產(chǎn)品性價比走低。含生存給付責(zé)任的產(chǎn)品，整體性價比不如純保障型產(chǎn)品。對消費(fèi)者來講，越復(fù)雜的金融產(chǎn)品，想剖析其中的本質(zhì)就越難。

“技術(shù)+制度”能否治理賠頑疾

作為一線保險從業(yè)者，宗祎思注意到，除了理賠條款的限定以外，現(xiàn)實(shí)中還有不少保險銷售人員為了提高銷量誤導(dǎo)消費(fèi)者，將原本有不少限定條款的重疾險產(chǎn)品形容為“確診即賠”。

“銷售人員在不斷增多，什么人都可以賣保險，很多人在給客戶講解時就沒說清楚。”她認(rèn)為保險公司急需提高重疾險銷售人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，避免出現(xiàn)更多誤導(dǎo)消費(fèi)者的情況。

而保險消費(fèi)者重視保費(fèi)端、不重視理賠端的固有習(xí)慣，也是值得注意的一個問題。中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的《2018中國商業(yè)健康保險發(fā)展指數(shù)報告》指出，產(chǎn)品價格高、缺乏可靠信息來源、產(chǎn)品復(fù)雜等因素，構(gòu)成了居民購買重疾險等健康保險產(chǎn)品時的主要決策障礙。近半數(shù)受訪者認(rèn)為“重疾險價格太高”、近三成認(rèn)為“不知道選哪個產(chǎn)品”、近兩成認(rèn)為“看不懂產(chǎn)品介紹”。

“大多數(shù)客戶都不會去看重疾險的細(xì)節(jié)條款，可能是自己看不懂，而且保險合同都挺復(fù)雜的，看了一遍也可能忘記了。”宗祎思服務(wù)過不少重疾險投保人，她發(fā)現(xiàn)他們提出的大多數(shù)問題還是關(guān)于保費(fèi)繳納，但對更復(fù)雜、更重要的理賠條款往往不夠關(guān)心，甚至?xí)氘?dāng)然覺得，只要投保了重疾險，得了大病就一定可以賠付。

首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險學(xué)教授庹國柱表示，重疾險產(chǎn)品對應(yīng)予保障的每種疾病都有嚴(yán)格界定，而營銷人員往往忽悠投保人“確診就賠”。由于存在“認(rèn)知差異”，或者普通人根本聽不懂某些疾病的專業(yè)描述，許多投保人往往以為只要是某種疾病就該賠付，而保障責(zé)任只賠付這種病中某些類型的疾病，因此投保人往往有上當(dāng)?shù)母杏X。

為確保投保人和被保險人了解合同條款，了解疾病的真實(shí)含義，其投保時一般會被要求簽字確認(rèn)“已了解保險責(zé)任和除外責(zé)任”。但庹國柱注意到，實(shí)際上很多投保人只是按照業(yè)務(wù)人員或者保單上印好的文字抄一遍而已，并沒有真的了解這些疾病和其他保險責(zé)任的真實(shí)意思。

針對重疾險存在的種種問題，今年9月中國保險行業(yè)協(xié)會啟動重疾險產(chǎn)品研究、開展相關(guān)調(diào)研工作，并向各人身險、財險及再保險公司下發(fā)《關(guān)于開展行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品經(jīng)營情況調(diào)研的通知》。

據(jù)了解，該調(diào)研將包括以下內(nèi)容：各險企重疾險業(yè)務(wù)總體經(jīng)營及發(fā)展情況，包括但不限于近5年來的保費(fèi)收入、理賠情況、承保人次、主要銷售渠道等內(nèi)容;重疾病種定義方面存在的問題，包括但不限于產(chǎn)品開發(fā)、核保理賠、消費(fèi)者投訴糾紛、法律訴訟等領(lǐng)域;重疾險產(chǎn)品未來發(fā)展建議，尤其是重疾病種定義方面，新增病種建議及輕重癥規(guī)范化等;其他意見建議。

庹國柱建議，保險行業(yè)或監(jiān)管層應(yīng)盡可能寬泛地定義“重疾”，盡可能消除或最大程度減小保險公司和公眾對重疾的認(rèn)知差異，這樣不僅減少許多理賠上的負(fù)擔(dān)和分歧，也能給消費(fèi)者帶來更好的保險體驗。

對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險學(xué)教授王國軍表示，理賠難是許多消費(fèi)者對保險業(yè)吐槽的頑疾之一，不僅出現(xiàn)在重疾險中，其他人身險、財產(chǎn)險也有類似問題。過去監(jiān)管層就此開展過許多行動，但并沒有完全得以解決。

針對重疾險等商業(yè)保險的理賠難問題，王國軍建議采取“技術(shù)+制度”的多元解決方案。在技術(shù)層面，通過信息技術(shù)手段，方便保險公司的核保核賠部門、上級管理部門對基層銷售人員實(shí)時監(jiān)督，保證信息溝通渠道暢達(dá);在制度層面，通過信息披露的方式，向客戶盡量公開保險公司的理賠環(huán)節(jié)，減少誤導(dǎo)銷售、故意刁難、設(shè)置隱性條款等情況出現(xiàn)。